Formulário de Exercício de Direitos – LGPD

Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (Lei nº 13.709/2018)

Destinatário:

Câmara Municipal de [Nome do Município]

Endereço: [Endereço completo da Câmara]

E-mail de contato (LGPD): [e-mail oficial para solicitações LGPD]

Dados do Titular dos Dados Pessoais:

Nome completo: _______________________________________________

CPF: _______________________________

RG: _______________________________

Data de nascimento: ____/____/________

Endereço completo: _____________________________________________

Cidade/UF: ____________________________

CEP: ____________________________

Telefone para contato: ____________________________

E-mail: ____________________________

Direito que deseja exercer:

☐ Confirmação da existência de tratamento de meus dados pessoais.

☐ Acesso aos meus dados pessoais tratados pela Câmara Municipal.

☐ Correção de dados incompletos, inexatos ou desatualizados.

☐ Anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários ou tratados em desconformidade com a LGPD.

☐ Portabilidade dos dados a outro fornecedor de serviço ou produto (quando aplicável).

☐ Eliminação de dados pessoais tratados com base no consentimento, quando aplicável.

☐ Informação sobre as entidades públicas ou privadas com as quais meus dados foram compartilhados.

☐ Informação sobre a possibilidade de não fornecer consentimento e suas consequências.

☐ Revogação do consentimento previamente concedido.

Descrição Detalhada do Pedido:

(Descreva claramente sua solicitação para facilitar o atendimento):

___________________________________________________________________________

Anexos:

(Se aplicável, anexe cópias de documentos que comprovem sua identidade)

☐ Cópia do RG ou outro documento oficial de identificação.

☐ Outros documentos relevantes: _____________________________________

Declaração:

Declaro, sob as penas da lei, que as informações prestadas neste formulário são verdadeiras e que sou o legítimo titular dos dados pessoais relacionados a esta solicitação, ou que estou legalmente autorizado a representá-lo.

Local: ____________________

Data: ____/____/_________

Assinatura: ___________________________________________

Informações Importantes:

A Câmara Municipal de [Nome do Município] terá o prazo legal para analisar e responder a esta solicitação, conforme estabelecido na LGPD. Caso necessário, a Câmara poderá solicitar documentos complementares para comprovar a identidade do solicitante ou a legitimidade da solicitação.